You must have JavaScript enabled to use this form. Constat de bris de câbles sur chantier Ce document interne ne peut être communiqué à l'extérieur de l'entreprise. Ne signer aucun constat d'accident externe à l'entreprise. N'oublie pas de placer un mètre sur tes photos. Informations du chantier Pour quelle société remplissez-vous ce constat ? Nonet - pôle voirie Nonet - pôle réseaux enterrés Carrières & Terrassements Signé Jean Numéro de chantier Nom du conducteur responsable du chantier Prénom Nom Nom et prénom de la personne qui remplit ce constat Prénom Nom L'auteur des dégâts est-il identique à la personne remplissant le constat ? Oui Non Nom et prénom de l'auteur des dégâts Prénom Nom Date et heure de l'accident Date et heure de l'accident: Date Date et heure de l'accident: Heure Adresse de l'accident Rue et numéro Ville Code Postal Témoins éventuels : nom, prénom, numéro de téléphone Dégâts aux installations souterraines L'auteur fait partie du personnel de l'entreprise d'un sous-traitant Autre Lequel Nom de l'impétrant (société concessionnaire) Ores gaz Ores électricité Proximus SWDE VOO/Nethys Unifiber Autre... Entrer autre… S'il s'agit d'Ores gaz, quel type de câbles est concerné? Basse pression Moyenne pression Haute pression Raccordement privé S'il s'agit d'Ores électricité, quel type de câbles est concerné? Basse tension Moyenne tension Haute tension Raccordement privé Quel type de canalisation est concerné? Raccordement privé Câble/conduite principal(e) De quel type de réseau s'agit-il? Aérien Enterré Si le réseau est enterré, à quelle profondeur le câble (ou la canalisation) était-il (en centimètres)? Photos de la situation Photo 1 = de l'ensemble du chantier (avec bâtiments environnants) (exemple ci-dessous) 1 seul fichier.Limité à 256 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png. Photo 2 = de la zone de dégâts, avec un mètre pour indiquer la profondeur et les dimensions (exemple ci-dessous) 1 seul fichier.Limité à 256 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png. Photo 3 = des dégâts de près, avec un mètre pour indiquer les dimensions (exemple ci-dessous) 1 seul fichier.Limité à 256 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png. Schéma de la situation (photo d'un schéma réalisé sur une feuille quadrillée, reprenant les éléments dans l'exemple) 1 seul fichier.Limité à 256 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png. A quelle distance le câble (ou la canalisation) était-il par rapport à la voirie, aux bâtiments repères, etc (en centimètres)? Plans L'auteur disposait-il des plans des installations de l'impétrant Oui Non Si oui, les a-t-il examinés avant l'accident? oui non Si non, pourquoi ? Ces plans correspondent-ils bien à la réalité du terrain? oui non Si non, pourquoi ? En cas de raccordement particulier, disposait-il d'un plan de détail? Oui Non Repérage physique du câble/ de la canalisation. Le câble était-il repéré par : un filet avertisseur sable protégé par un couvre-câble en pleine terre rien Autre... Entrer autre… Avons-nous été mis hors cause par un représentant de l'impétrant sur chantier? oui non Coordonnées de ce représentant (nom, prénom, matricule, gsm) Réparation des dégâts Date de réparation Réparation par : L'entreprise Le sous-traitant L'impétrant Autre... Entrer autre… Lequel ? Combien de personnes ont été nécessaires pour effectuer la réparation? Combien de temps a duré la réparation (en heures)? Temps perdu pour l'entreprise (en heures)? Eventuels commentaires Remarques Eventuels commentaires (et problèmes rencontrés) pour améliorer ce questionnaire Laisser ce champ vide